Case study paznokcie z gabinetu

KLIENT 

Kobieta, 62 lata. 

Z JAKIM PROBLEMEM ZGŁOSIŁ SIĘ?

Ciemny paznokieć palucha lewej stopy.

  1. Informacje z karty klienta:

Z chorób w wywiadzie leczone nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca (od 2008r), która jest regulowana insuliną, cukry są utrzymywane na równym poziomie. Wyniki ostatnich badań były konsultowane z lekarzem, nic nie budziło niepokoju. Dodatkowo pani zgłaszała bóle w obrębie prawego śródstopia podczas chodzenia, które wystąpiły po około 2 miesiącach od urazu paznokcia.

 

2. Wywiad:

Zmiany rozpoczęły się po stłuczeniu palca po uderzeniu  w mebel. Wystąpił krwiak podpaznokciowy. Klientka z racji obaw, że zostanie latem bez płytki paznokciowej, nie udała się do nikogo, by odpowiednio zająć się powstałym problemem. Pozostawiła paznokieć jaki był z racji, że nosiła odkryte buty i zamalowała płytkę czerwonym lakierem. Po około 3 tygodniach paznokieć zrobił się mocno wrażliwy. Bolał “pod paznokciem” przy dotyku, podczas chodzenia, a nawet był odczuwalny przy zakładaniu skarpetek. Klientka zauważyła to, że płytka zaczęła odstawać od łożyska i z tego powodu chciała zaczekać, by paznokieć sam odrósł na nowo. Chcąc zmiękczyć twardy paznokieć, klientka moczyła stopy w wodzie przez 30 minut dziennie. Nie dosuszała ich całkowicie i zakładała sandały/klapki.

 

3. Badanie podologiczne:

  • zmiana barwnikowa na paznokciu w obrębie L1, kolor ciemnozielony, zajęta cała płytka
  • onycholiza zmienionej płytki paznokcia
  • reszta paznokci dłoni i stóp bez niepokojących zmian 
  • modzel na podeszwie 2-3 GKS (główek kości śródstopia)
  • modzel na zewnętrznych częściach palców 5 
  • suchość skóry 2 stopnia
  • brak innych niepokojących objawów skórnych 
  • biomechanika:
    • stopa Mortona
    • ruchomość i 1MTP L – 30% (ruchomość stawu śródstopno-paliczkowego 1 promienia)
    • ruchomość 1 MTP P – 50%
    • nieznaczne deformacje palców 2-5 obu stóp kompensujące ograniczenia MTP
    • obniżenie GKS (główek kości śródstopia) w obu stopach

 

4. Stawianie hipotez:

  • krwiak podpaznokciowy
  • zakażenie pseudomonas aeruginosa (pałeczka ropy błękitnej)
  • czerniak 
  • zmiany melanocytowe łożysk

 

5. Eliminacja hipotez:

  • krwiak podpaznokciowy
  • zakażenie pseudomonas aeruginosa (pałeczka ropy błękitnej)
    • charakterystyczne wybarwienie zmiany zgadza się z symptomatologią 
  • czerniak 
    • diagnostyka CUBED, ABCD
    • zmiana  na łożysku jest innego koloru niż skóra, ma nieregularne brzegi, nieregularne brzegi, powiększa się, ale wybarwienie oraz reszta cech nie odpowiadają symptomatologii
  • zmiany melanocytowe łożyska
    • jw

 

6. Diagnoza:

  1. Charakterystyczne wybarwienie i wywiad jednoznacznie wskazują, że jest to zakażenie p. aeruginosa z towarzyszącą onycholizą na całej powierzchni łożyska
  2. Co powodowało ból? 
  • Łożysko paznokcia drażniła stara skrzepnięta krew, dając dyskomfort przy zakładaniu krytych butów i podczas chodzenia. Dodatkowym czynnikiem drażniącym była rozległa onycholiza. Luźna płytka paznokcia podczas ucisku podczas chodzenia stała się dodatkowym czynnikiem drażniącym łożysko. 
  • ból  w obrębie śródstopia pojawił się ze względu na sposób chodzenia, który klientka wypracowała, by zmniejszyć dyskomfort ze strony paznokcia palucha podczas noszenia krytych butów. Przyznała, że stopę ustawiała tak, żeby nie uciskać palca w bucie. 

3. Co spowodowało rozwinięcie się nadkażenia bakteryjnego?

  • Onycholiza (odpowiednie warunki do rozwoju zakażeń)
  • Wilgotne i ciepłe środowisko pod płytką, spotęgowane z nadmiernymi kąpielami w wodzie 
  • Skrzepnięta krew jako pożywka dla rozwoju bakterii
  • Cukrzyca jako choroba zwiedzająca ryzyko wszelkich infekcji 
  • Pośrednio lakier do paznokci, który częściowo zakrył rozwijający się problem 

 

PLAN TERAPII

PIERWSZA WIZYTA

  1. OCZYSZCZANIE 

W związku z tym, że klientka zgłosiła się z infekcją pałeczki ropy błękitnej, na pierwszej wizycie paznokieć został oczyszczony, jednak na tyle, ile pozwoliła klientka, odczuwała znaczny dyskomfort  (doczyszczenie zaplanowano na kolejnej wizycie). 

 

 2. ZALECENIA

  • Do stosowania do domu został zalecony Microdacyn płyn w formie przymoczki na 20 minut dziennie. (Z uwagi na cukrzycę preparat ten będzie jak najbardziej bezpieczny, a podchloryny świetnie sprawdzą się na Pseudomonas). 
  • Z łożyska paznokcia po wykonaniu przymoczki należy delikatnie usunąć zrogowaceniały i zakażony naskórek. Należy to zrobić zwilżonym gazikiem. Usuwa się tylko tyle i le oddzieli się samodzielnie (jest to ułatwione dzięku zmiękczeniu Microdacynem). Nie można dopuścić do przetarcia naskórka. 
  • Do dezynfekcji obuwia zalecony została formalina oraz wspomagająco preparat Akileine Spray do stóp i butów 3 w 1. 
  •  Klientka otrzymała informację o nawiązaniu współpracy z ortofizjoterapeutą, aby pracować nad bólem śródstopia oraz na badanie biomechaniki chodu. Z uwagi na fakt, że jest w grupie podwyższonego ryzyka ze względu na cukrzycę, powinna zadbać o prawidłową pracę stóp, by zminimalizować ryzyko powstawania owrzodzeń. 
  • Dodatkowe zalecenia do domu:
    • Dokładne osuszanie stóp po kąpieli ręcznikami jednorazowymi
    • Zwiększona higiena podczas noszenia skarpet i butów (wymiana skarpetek na nowe, skarpetki z naturalnego włókna, dezynfekcja obuwia).
    • Noszenie odpowiednio dobranych butów 
    • Wskazówki dotyczące pielęgnacji stóp przy cukrzycy

 

KOLEJNE WIZYTY:

Kolejnym etapem będzie doczyszczenie paznokcia za 3 tygodnie i wprowadzenie preparatu Unguisan tynktura regeneracyjna, by odbudowywać i odżywiać paznokieć oraz łożysko. Preparat ten uelastyczni również odrastający paznokieć, polepszając jego strukturę i ochronę wobec urazów. Dodatkowo zabezpieczy płytkę przed innymi infekcjami. 

Paznokieć będzie kontrolowany aż do momentu całkowitego odrośnięcia płytki. Możliwe, że na dalszych etapach terapii będzie konieczne wprowadzenie tapingu opuszka oraz ortonyksji. 

Każda kolejna wizyta będzie w odstępie 3-4 tygodni.

 

Podolog prowadzący:

Justyna Polańska

Koszalińskie Centrum Stopy,

szkoleniowiec PediWOW

 




 

 

Udostępnij post

Ten post ma 3 komentarzy

  1. Roksana

    dziękuję za rąk szczegółowy opis przypadku

  2. Magda

    Bardzo ciekawa analiza! Dokładnie rak trzeba podchodzić do pacjenta

  3. Magdalena

    Polecam

Możliwość dodawania komentarzy nie jest dostępna.